「學生校外租屋治安風險評估認證」申請表 申請日期： 年 月 日 申請人 | | 簽章 | | 出生 日期 | 年 月 日 | 性別 | □男 □女 | 電 話 | 住家：（） – 行動： – | 戶 籍 地 址 | | 居 住 地 址 | | 房屋所有權人 | | 簽章 | | 可供居住人數 | | 出生 日期 | 年 月 日 | 性別 | □男 □女 | 電 話 | 住家：（） – 行動： – | 戶 籍 地 址 | | 居 住 地 址 | | 房屋座落地址 | | 建物 案名 | | 檢附 證件 | □ 房屋所有權狀影本 □ 房屋使用執照影本 □ 申請人身分證影本 □ 房屋所有權人身分證影本 | 學校 初 審意 見 | 承 辦 人 | | 單位 主管 | | 學校 主管 | | 分局 審 核 意 見 | 分駐派出所 | | 分局業務組 | | 副分局長 | | 分局長 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
＊：本表由房屋所有權人提出申請 |
